Χαμηλού Βαθμού τραχηλικές ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες.

Θεραπεία ή παρακολούθηση;

Τα τελευταία 20 χρόνια παρατηρήθηκαν ριζικές μεταβολές στις μεθόδους διάγνωσης και αντιμετώπισης όλων των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας. Η πρώιμη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών των αλλοιώσεων αποτελεί σήμερα τη θεμελιακή αρχή πάνω στην οποία όλα τα προγράμματα καταπολέμησης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η στρατηγική αυτή είχε θεαματικά αποτελέσματα στη μείωση του αριθμού των γυναικών που πεθαίνουν σήμερα από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στη Βόρειο Αμερική και την Ευρώπη.

Για την επίτευξη του σκοπού αυτού είναι απαραίτητα δύο βασικά στοιχεία. Πρώτον η αποτελεσματική θεραπεία γυναικών με σοβαρές ενδοεπιθηλιακές βλάβες (Ηigh Grade SIL/CIN 2-3) και δεύτερον η ανίχνευση ασθενών με χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (Low Grade SIL/HPV-CIN 1). Στην πρώτη περίπτωση δεν υπάρχει αμφιβολία ότι γυναίκες με Ηigh Grade SIL θα πρέπει να θεραπεύονται και η επιστημονική αυτή θέση είναι διεθνώς αποδεκτή. Η θεραπεία αυτή αποτελεί συνήθως επιλογή κάποιας μορφής αφαιρετικής θεραπείας του τραχήλου, αφαιρείται, με χειρουργική επέμβαση.

Η αντιμετώπιση όμως των χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (Low Grade SIL/HPV-CIN 1), εξακολουθεί να αποτελεί και σήμερα μια από τις θερμότερες αντιπαραθέσεις στη γενικότερη αντιμετώπιση των προκαρκινικών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας. Για να απαντήσουμε στο ερώτημα αυτό θα πρέπει να γνωρίζουμε τη φυσική ιστορία της νόσου, δηλαδή το ρυθμό με τον οποίο εξελίσσεται μια τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία και το σχετικό κίνδυνο πού έχουν οι αλλοιώσεις αυτές να εξελιχθούν σε σοβαρότερες βλάβες η πιθανόν και σε διηθητικό καρκίνο. Η φυσική ιστορία όμως των Low Grade SIL δεν είναι απόλυτα κατανοητή και μολονότι είναι γνωστό ότι οι περισσότερες από τις βλάβες αυτές θα υποστραφούν αυτόματα, άλλες θα παραμείνουν, ενώ ορισμένες θα εξελιχθούν σε Ηigh Grade SIL και τελικά σε διηθητικό καρκίνο εάν δεν αντιμετωπιστούν θεραπευτικά. Για τους λόγους αυτούς η απόφαση για θεραπεία η μη θεραπεία δεν είναι εύκολη γιατί το πρόβλημα είναι σύνθετο και οι επιστημονικές πληροφορίες όχι απόλυτα σαφείς.

Πέρα από τις διαπιστώσεις αυτές υπάρχει ο κίνδυνος υποεκτίμησης της σοβαρότητας της νόσου και ο κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης ιδιαίτερα στις περιπτώσεις αμέλειας της ασθενούς. Επιπλέον η ασθενής φέρει ένα δυνητικά ογκογόνο ιό, ο οποίος μεταδίδεται σεξουαλικά και με τον οποίο μπορεί να μολύνει συνεχώς νέους σεξουαλικούς συντρόφους,γεγονός που ωθεί τις περισσότερες από αυτές τις γυναίκες να επιζητούν θεραπεία. Είναι επίσης ευκολότερο να θεραπεύσει κανείς μια μικρή και ανερχόμενη βλάβη παρά μια εκτεταμένη και σοβαρή ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία, με καλύτερα αποτελέσματα και μικρότερες πιθανότητες επιπλοκών. Τέλος η θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με Low Grade SIL είναι απλή γρήγορη και αποτελεσματική για την αποτροπή ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, όπως δείχνει η εμπειρία και τα αποτελέσματα από από την εφαρμογή αυτής της πρακτικής τα τελευταία 20 χρόνια.

Η εναλλακτική πρόταση στη θεραπεία των Low Grade SIL είναι η απλή παρακολούθηση των ασθενών. Η επιστημονική αυτή θέση στηρίζεται σε δύο δεδομένα: Πρώτον, ο δυνητικός κίνδυνος ανάπτυξης διηθητικού καρκίνου στις περιπτώσεις ασθενών με Low Grade SIL είναι πολύ μικρός και δεύτερον η πιθανότητα αυτόματης υποστροφής της νόσου είναι πολύ πιθανή. Στις περιπτώσεις μη θεραπείας προτείνεται συνήθως απλή κυτταρολογική παρακολούθηση των ασθενών. Η θέση αυτή όμως δεν μπορεί να θεωρηθεί ικανοποιητική γιατί είναι γνωστό ότι η ευαισθησία του test Παπανικολάου είναι δεδομένη και δεν μπορεί να βελτιωθεί πέρα από τα σημερινά επίπεδα παρά τα προτεινόμενα μέτρα του εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου του εργαστηρίου. Είναι γεγονός επίσης ότι ένα ανησυχητικό ποσοστό γυναικών με ελαφριά η μέτρια δυσκαρίωση θα βρεθούν να έχουν Ηigh Grade SIL, ή ακόμη και διηθητικό καρκίνο όχι από λάθος του εργαστηρίου αλλά από τεχνικά προβλήματα που αφορούν συνήθως στην αποφωλίδωση και τη συλλογή του κυτταρικού υλικού. Για τους λόγους αυτούς κάποιοι ειδικότεροι διαγνωστικοί μέθοδοι, όπως η κολποσκόπηση θα πρέπει να αποτελούν μέρος της διαδικασίας αντιμετώπισης αυτών των ασθενών και ιδεωδώς κάθε γυναίκα με παθολογικό test Παπανικολάου θα πρέπει να ελέγχεται κολποσκοπικά.

Από την πλευρά του εργαστηρίου η πρόοδος πού έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια στον τομέα της μοριακής βιολογίας φαίνεται να δίδει μια ελκυστική λύση στο μεγάλο πρόβλημα επιλογής ασθενών με Low Grade SIL, πού χρειάζεται θεραπεία ή απλή παρακολούθηση. Η δυνατότητα ανίχνευσης και τυποποίησης του ΗΡν από τις παθολογικές περιοχές του τραχηλικού επιθηλίου έχει προκαλέσει μια έκρηξη στον τομέα της Γυναικολογικής Ογκολογίας. Μέχρι σήμερα έχει τεκμηριωθεί επιστημονικά η αναμφίβολη σχέση του ιού αυτού με την καρκινογένεση στο τραχηλικό επιθήλιο και η ύπαρξη περισσοτέρων από 70 διαφορετικών τύπων ιού. Από τους ιούς αυτούς περίπου 20 προσβάλλουν εκλεκτικά το επιθήλιο του τραχήλου της μήτρας και οι σπουδαιότεροι αυτών είναι οι ΗΡν 16,18,45 & 56, αυτοί θεωρούνται υψηλού κινδύνου και αποτελούν μια ομοιογενή ομάδα πού ανευρίσκεται συχνά σε διηθητικούς καρκίνους και Ηigh Grade SIL.

Το πρόβλημα με τις χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις, είναι ότι οι ιοί που ανευρίσκονται συνήθως στις βλάβες αυτές, σε αντίθεση με τις υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις, παρουσιάζουν μια μεγάλη ετερογένεια, ενώ ένα μεγάλο ποσοστό τέτοιων αλλοιώσεων περιέχει τύπους ΗΡν που δεν έχουν ακόμη χαρακτηριστεί και των οποίων η σημασία και η δυνητική ογκογόνος δράση δεν μπορεί να είναι γνωστή.

Ένα άλλο πρόβλημα αποτελεί η ευαισθησία και ο περιορισμένος αριθμός των ιών που ανιχνεύονται με τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν μέχρι τώρα εμπορικά. Η ευαισθησία των μεθόδων αυτών σε ορισμένες εργασίες ήταν μόνο 50% σε ασθενείς στις οποίες η ύπαρξη CΙΝ έχει τεκμηριωθεί με βιοψία. Το πρόβλημα αυτό είναι όμως καθαρά τεχνικό και είναι βέβαιο ότι γρήγορα θα βρεθούν λύσεις όπως ήδη φαίνεται από την κυκλοφορία στην αγορά μεθόδων με αυξημένη ευαισθησία και δυνατότητα αναγνώρισης μεγαλύτερου αριθμού ιών (Vira pap/hybrid capture).

Δυστυχώς η ανεύρεση πολλών διαφορετικών τύπων ιών σε χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις δημιουργεί ερωτηματικά όσον αφορά στη σταθερότητα του πληθυσμού των ιών στην περιοχή της βλάβης και δημιουργεί ανησυχίες όταν θα πρέπει να ληφθούν αποφάσεις θεραπείας η μη θεραπείας που θα στηρίζονται μόνο στην ανίχνευση ορισμένων τύπων ιών, όσο ελκυστική και αν φαίνεται η λύση αυτή.

Τέλος η αποτελεσματικότητα, και η ασφάλεια της απλής παρακολούθησης ασθενών με Low Grade SIL θα πρέπει να εκτιμηθεί με μεγάλες συγκριτικές προοπτικές μελέτες σε σύγκριση με τα καλά αποτελέσματα που είχαμε μέχρι σήμερα από την θεραπεία αυτών των ασθενών. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη το επίπεδο προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών και οι κοινωνικοοικονομικές δυνατότητες του πληθυσμού. \Για όλους αυτούς τους λόγους νομίζουμε ότι η επιλογή ασθενών με Low Grade SIL για θεραπεία ή παρακολούθηση θα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά ιδιαίτερα στην αντιμετώπιση νέων γυναικών όπου παρατηρείται ένα μεγάλο ποσοστό αυτόματης υποστροφής της νόσου.